Comme tout autre organisme d’assurance ou mutuelle, la Mutuelle Epargne Retraite est soumise aux obligations relatives à la Lutte Contre le Blanchiment des capitaux et le Financement du Terrorisme (LCB-FT).

Ces obligations édictées par le Code monétaire et financier imposent à la mutuelle d’actualiser régulièrement les informations lui permettant d’avoir une connaissance appropriée de ses adhérents. La règlementation prévoit que les éléments d’information des adhérents portent sur la situation professionnelle, économique et financière.

C’est pour ces raisons règlementaires que la Mutuelle Epargne Retraite vous demande et vous remercie par avance de renseigner le présent formulaire.




  • Vos données personnelles

  • Merci de joindre un justificatif de domicile concernant votre adresse actuelle : quittance de loyer, facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphone... de moins de 3 mois)



  • Votre résidence fiscale

  • En cas de déclaration de vos revenus à l'étranger (y compris en Nouvelle-Calédonie et dans les collectivités d'outre-mer) :


  • En cas de déclaration de résidence fiscale à l'étranger, y compris Nouvelle-Calédonie et dans les collectivités d'outre-mer, merci de joindre tout document de nature fiscale attestant de cette qualité :



  • Votre situation professionnelle




  • Vos revenus

    Cochez la case correspondant à votre situation.

  • Répartition des revenus par sources (en %) :




  • Votre patrimoine


  • Répartition du patrimoine par grandes catégories :

    Biens immobiliers

  • Biens mobiliers :

  • Autres biens :




  • Le statut de Personne Politiquement Exposée

    En matière de LCB-FT, la Mutuelle Epargne Retraite est également soumise à des obligations de vigilance relatives aux Personnes qualifiées par la règlementation européenne comme étant Politiquement Exposées (PPE). Concernant ses adhérents, la mutuelle doit ainsi avoir connaître leur situation et celle de leurs proches à l’égard de fonctions publiques, juridictionnelles ou administratives bien définies.



 


Personnes Politiquement Exposées :

Liste 1 : fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives précédemment mentionnées concernant les Personnes Politiquement Exposées

  • Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission européenne
  • Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen, membre de l’organe dirigeant d’un parti ou d’un groupement politique soumis aux dispositions de la loi n°88-227 du 11/03/1988 ou d’un parti ou groupement politique étranger
  • Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours
  • Membre d’une cour des comptes
  • Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale
  • Ambassadeur ou chargé d’affaires
  • Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée
  • Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique
  • Directeur, directeur adjoint, membres du conseil d’une organisation internationale créée par un traité ou une personne qui occupe une position équivalente en son sein

Liste 2 : lien familial direct ou personne étroitement associée à une Personne Politiquement Exposée

  • Conjoint ou concubin notoire
  • Partenaire lié par un PACS ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère
  • Enfants, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un PACS ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère
  • Ascendants de 1er degré
  • Les personnes physiques qui, conjointement avec une personne politiquement exposée, sont bénéficiaires effectifs d’une personne morale, d’un placement collectif, d’une fiducie ou d’un dispositif juridique comparable de droit étranger
  • Les personnes physiques qui sont les seuls bénéficiaires effectifs d’une personne morale, d’un placement collectif, d’une fiducie ou d’un dispositif juridique comparable de droit étranger connu pour avoir été établi au profit d’une personne politiquement exposée
  • Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec une personne politiquement exposée

 


La Mutuelle Epargne Retraite est responsable du traitement de vos données personnelles réalisé aux fins de respecter ses obligations légales en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme (articles L561-1 à L564-2 du Code monétaire et financier). Le personnel habilité de la Mutuelle Epargne Retraite, ainsi que les autorités judiciaires et publiques habilitées, sont les seuls destinataires de vos informations personnelles, qui seront conservées pour la durée nécessaire au respect de nos obligations (article L561-12 du Code monétaire et financier). Vous disposez de droits sur vos données (droits d’accès et de rectification) et sur le traitement de vos données (droit de limitation), que vous pouvez exercer à tout moment en contactant notre DPO (Délégué à la protection des données) par mail (dpd@mutuelleepargneretraite.fr) ou par courrier postal (à l’attention du DPO, Mutuelle Epargne Retraite, 17 Rue de la Victoire, 69003 Lyon). Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatiques et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL (3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07).